附件2

工业领域绿色低碳技术申报书

申报单位（盖章）：

技术名称：

技 术 方 向 ：□节能降碳 □节水 □资源综合利用

联系人及手机：

电子邮箱：

2026年 月 日

一、申报条件及申报材料要求

（一）申报条件

（1）申报单位申报主体为节能、节水、资源综合利用等绿色低碳技术提供方或应用方，具有独立法人资格；近三年内无违法记录，在质量、安全、信用等方面无不良记录，未列入企业经营异常名录或严重违法失信名单。

（2）申报单位应拥有所申报技术的知识产权或专有技术产权，或获得拥有方的充分使用授权，知识产权明晰，不涉及知识产权纠纷和国家秘密。

（3）所申报技术应符合国家质量、安全、能耗、环保等方面的标准和要求。

（4）所申报技术应具备效果明显、技术成熟可靠、具备经济效益和推广潜力等特点，所申报技术已有成熟应用案例。

（二）申报材料要求

（1）技术申报单位须按格式要求编写申报书并附相关证明材料。所有申报材料不予退回。

（2）申报材料纸质版采用A4纸张统一打印，并逐页标注页码，于左侧胶装成册并加盖公章和骑缝章。不同技术应分别装订。

（3）申报材料电子版应包含申报书的DOC、DOCX或WPS格式文件，以及加盖公章后的申报书（含证明材料）逐页扫描内容的单一PDF格式文件。

（4）证明材料可为原件、复印件或扫描件，所证明事项应与申报单位及所申报技术名称一致，并可充分证明申报内容。如证明材料篇幅较多，可仅提供包含必要关键信息部分。

二、工业领域绿色低碳技术申报表

申报单位基本信息表
申报单位名称
统一社会信用代码
联系地址
负责人
手机
联系人
手机
电子邮件
传真
单位性质	□国有独资或控股企业 □民营企业 □外资或合资企业 □大专院校 □科研院所 □其他
主营业务
申报单位简介	（基本情况、经营情况、技术研发及服务能力、所获资质及奖励情况等，不超过300字）
申报技术基本信息表
申报技术名称
应用领域及适用范围	(节能降碳 □节水 □资源综合利用
技术来源	□引进技术 (自主开发 (国内合作

□国际合作 □其他
证明资料	(检测报告 □鉴定证书 □认证证书

□用户验证报告 □其他
技术提供单位 （如与申报单位不一致请填写）
应用现状及产业化情况

技术

内容	技术原理、技术指标
具体适用范围
产生效果
技术亮点
是否通过技术鉴定或科技评价 （有，请简要说明）
知识产权及专利情况
技术推广障碍及建议
典型用户
目前技术推广应用情况
技术应用前景
典型案例1
项目名称
项目建设规模
主要建设或改造内容
主要技术设备
项目投资额（万元）
项目建设期
项目节能量（标准煤）/节水量（吨）/资源综合利用量（吨）/减碳量（吨）
项目经济、环境及社会效益
典型案例2

（如有其他应用案例，在本表格后继续增加相应表格即可）
项目名称
项目建设规模
主要建设或改造内容
主要技术设备
项目投资额（万元）
项目建设期
项目节能量（标准煤）/节水量（吨）/资源综合利用量（吨）/降碳量（吨）
项目经济、环境及社会效益

三、工业领域绿色低碳技术技术报告大纲

（一）技术概要

1.技术提供单位基本情况。技术提供单位名称、性质、地址、邮编、法人代表、联系人及联系方式。

2.技术基本情况。技术名称、适用范围等。

（二）技术原理和内容

1.技术原理。

2.关键技术、工艺流程及主要设备等，详细说明技术工艺流程，必要时可附结构图、流程图、示意图等。

3.主要技术参数及其与替代的技术对比，特别是能效水效指标对比。

4.基准情景。主要是所替代技术的应用模式及其能耗、碳排放、水耗、资源综合利用和投资情况。

（三）评价指标

1.节能量/降碳量/节水量/资源综合利用量（注明相关数据来源及测算过程，下同）。预计5年后推广可形成的节能量/降碳量/节水量/综合利用量。

2.经济效益。与基准情景相比的单位节能量/降碳量/节水量/综合利用量投资额（元/吨标准煤、元/吨）；与基准情景相比的静态投资回收期。

3.技术先进性。技术创新水平。可以分为国际领先、国际先进、国内领先和国内先进水平。

4.技术可靠性。技术投入应用的可靠性，主要提供权威检测机构出具的可靠性评价结论、实际应用案例的数量和使用年限情况。

5.行业特征指标。根据行业特点选择。

（四）推广建议

1.技术应用的节能/降碳/节水/资源综合利用潜力，包括推广潜力、预计投入、预计可形成的节能能力。

2.预计5年后推广总投入。

3.建议推广该技术的支撑措施。

（五）技术应用案例分析

1.案例简介

（1）案例应用单位。

（2）案例应用节能/降碳/节水/资源综合利用技术情况。

（3）案例能耗/碳排放/水耗/工业固废监测情况。

2.案例内容

（1）节能/降碳/节水/资源综合利用改造前情况。

（2）节能/降碳/节水/资源综合利用改造内容。

（3）节能/降碳/节水/资源综合利用改造产生的效果分析。

（4）节能/降碳/节水/资源综合利用改造投资额、效益和投资回收期分析。

3.监测内容

（1）由具有节能/降碳/节水/资源综合利用监测资质单位或有能力的第三方机构出具的实际运行一年以上的实际应用案例测试报告（对已经投入市场的节能技术）。

（2）节能/降碳/节水/资源综合利用测算结果。

（3）节能/降碳/节水/资源综合利用效益测算结果。

4.案例应用单位反馈

（1）案例应用单位对节能/降碳/节水/资源综合利用改造效果的评价。

（2）案例应用单位对节能/降碳/节水/资源综合利用技术的评价。

（3）应用证明（包括采购合同或发票、用户证明等）。

5.结论（需应用单位盖章）

（六）有关附件

1.技术提供单位的营业执照和组织机构代码证等；

2.相关技术鉴定（或技术认定、科技评价、技术项目验收等）报告。如无，请提供科技查新报告；

3.国家认可的第三方检测或认证机构出具的性能检测报告或认证证书；

4.技术专利证书复印件或知识产权声明（如知识产权为其他企事业单位所有或与其他企事业单位共有，需同时提供由该企事业单位出具的正式授权使用声明）；

5.奖励证书复印件（加盖公章）及其他补充证明材料。

证明材料清单（附于证明材料后）

序号	所对应证明内容项	证明材料名称	页码
1
2
3
…